Clinical characteristics of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome in different genders
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摘要: 目的 探讨OSAHS患者临床特征的性别差异。 方法 4499例OSAHS患者经PSG监测和Epworth嗜睡量表(ESS)测评，按OSAHS严重程度分为轻、中、重度3组，对男、女性患者的结果进行比较，并行亚组分析。 结果 女性OSAHS患者ESS评分[中位数(四分位间距)]8.0(4.0，13.0)低于男性10.0(5.0，15.0)，差异有统计学意义(P < 0.05)，中、重度组男女性患者ESS评分差异均有统计学意义(P < 0.05)；女性AHI为22.8(11.6，43.1)，明显低于男性35.7(16.5，61.3)；女性患者较男性年龄大，颈围小，BMI小，LSaO2更高(P < 0.05)，且上述差异在重度组中最为明显(P < 0.05)；男女性患者在OSAHS轻、中、重度组中分布比例均有差异。 结论 男女性患者的发病年龄、日间嗜睡程度、颈围、BMI、LSaO2、睡眠时间及OSAHS严重程度均有不同，提示OSAHS发病具有性别差异，临床上应更重视女性的不典型症状，从而积极干预，改善其预后。
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关键词:
- 睡眠呼吸暂停低通气综合征，阻塞性 /
- ESS量表 /
- 性别差异
Abstract: Objective To explore the gender difference of clinical features in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS), and explore the relationship between OSAHS and gender. Methods 4499 patients with OSAHS were examined by polysomnography (PSG) and Epworth sleepiness scale (ESS). Subjects were divided into mild, moderate and severe groups according to the severity of OSAHS. The results were compared and analyzed between male and female patients. Results The ESS score of female patients was lower than that of male, and difference was still significant in moderate and severe subgroups[8.0(4.0, 13.0) vs 10.0(5.0, 15.0), P < 0.05]. The apnea hypopnea index(AHI) of female patients was significantly lower than that of male patients[22.8(11.6, 43.1) vs 35.7(16.5, 61.3), P < 0.05]. Compared with male patients, female patients had older age, smaller neck circumference, smaller body mass index(BMI) and higher lowest oxygen saturation (LSaO2), and the difference mentioned above was most significant in severe subgroup(P < 0.05). Difference was also found in the distribution of severity between male and female patients. Conclusion The age of onset, daytime sleepiness, neck circumference, BMI index, lowest blood oxygen saturation, sleep time and OSAHS severity are different between male and female, suggesting that there are gender differences in OSAHS patients. Therefore, in clinical diagnosis and treatment of female patients, more attention should be paid to atypical symptoms, and the ESS scale should be modified to improve the diagnostic sensitivity of female OSAHS patients, to actively intervene and improve their prognosis. -
OSAHS是一种常见的睡眠呼吸障碍性疾病，在30~70岁人群中的患病率超过1/4，且呈逐年上升趋势[1]。研究证实，OSAHS是发生冠心病、高血压、充血性心力衰竭、心律失常等多种心血管疾病和代谢性疾病的独立危险因素，常引起生存质量下降并导致严重后果[2-3]。
OSAHS早期被描述为一种主要发生在男性人群的疾病，然而，自从1993年发表了第1项包括女性在内的研究以来，对女性OSAHS的关注度大大增加[4]。Unruh等[5]对5407名社区成人(女性占52%)进行了无人值守家庭PSG监测和睡眠问卷调查，发现客观睡眠质量参数中，女性睡眠总时间和睡眠潜伏期较男性更长，慢波睡眠更少；而主观睡眠质量方面，女性的主观睡眠质量却随着年龄的增长而下降，而男性的主观睡眠质量与年龄却没有实质性联系。Nigro等[6]发现，与男性相比，女性OSAHS患者更容易主诉疲倦、失眠和早晨头痛，而典型的打鼾、呼吸暂停症状较少见。上述研究提示OSAHS发病可能存在性别差异，国内开展了相关研究，但均为小样本量研究[7-10]。本研究通过大样本量探索OSAHS成年患者临床特性的性别差异，从而了解OSAHS发病与性别的关系。
1. 资料与方法
1.1 临床资料
本研究回顾性分析2010年1月—2020年1月因打鼾在我中心行PSG监测的4605例患者资料，其中4499例符合纳入和排除标准。4499例患者中，男3945例，女554例，男女比例为7.1∶1。男性平均年龄为(44.9±12.1)岁，颈围为(41.7±3.1)cm，BMI为28.3±3.8；女性平均年龄为(54.6±11.5)岁，颈围为(36.7±3.3)cm，BMI为27.4±4.6。纳入标准：①年龄18~80岁，性别不限；②符合OSAHS诊治指南诊断标准(2011年修订版)[11]；③既往未行PSG监测且无OSAHS相关治疗史；④认知功能正常，有自主行为能力，能准确回答问卷。排除标准：①快速动眼行为障碍、发作性睡病；②严重心血管系统及呼吸系统疾病、甲状腺疾病及近期上呼吸道感染病史；③近3个月工作、作息不规律；④近期服用过苯二氮卓、巴比妥或其他镇静催眠类药物；⑤睡眠监测总时间 < 4 h。
1.2 方法
1.2.1 一般资料
通过问卷统计患者基本资料，包括患者的年龄、性别、职业、身高、体重、颈围及既往史。
1.2.2 嗜睡程度的主观评价
采用Epworth嗜睡量表(ESS)[11]评分，评估患者在下述8种情况中睡着的可能性：①坐着阅读时；②看电视时；③在公共场合坐着不活动(看电影或开会)；④乘小汽车1 h不休息；⑤情况允许时，下午躺下休息；⑥坐着与人交谈；⑦午餐后安静地坐着(午餐未喝酒)；⑧堵车时停车数分钟。按4个等级对上述情况打分(0分：从不，1分：很少可能，2分：有时可能，3分：非常可能)，总分24分[12]。受试者在PSG监测前，由专业人员指导下根据自身情况填写量表，研究者最后汇总计算得分，ESS得分≥9分者认为存在白天嗜睡。
1.2.3 PSG监测
要求受试者在监测当日至少在日常上床时间之前2h到达我院睡眠中心，由专业人员指导完成ESS量表后行PSG检查，监测当天禁服酒精、咖啡、镇静催眠类药物和其他影响睡眠的制剂，监测采用多功能睡眠监测系统监测包括脑电图(F4-M1、C4-M1、O2-M1、F3-M2、C3-M2、O1-M2)、心电图、双侧眼电图、口鼻呼吸气流、左(右)食指SaO2、胸腹呼吸运动、下颌颏肌电图、双侧腿电图与体位。受试者在静音、避光、适宜温度湿度的专业睡眠实验室内进行一次完整睡眠的监测，时间≥4 h。
1.2.4 PSG结果判读
PSG结果参照OSAHS指南诊断标准(2009年)[13]，所有受试者的PSG数据均由专业睡眠技师手工判读，判读标准以AHI≥5诊断为OSAHS，5≤AHI＜15、15≤AHI＜30、AHI≥30分别为轻、中、重度OSAHS。85%≤SaO2 < 90%，65%≤SaO2 < 85%，SaO2 < 65%分别为轻、中、重度SaO2。
1.3 统计学方法
统计学分析应用IBM SPSS Statistics 26软件，正态分布计量资料用x±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料用中位数(四分位间距)表示，两组间比较采用非参数秩和检验；计数资料用例(%)表示，两组间比较采用χ2检验；多亚组间比较采用多样本比较的秩和检验，亚组间两两比较采用非参数秩和检验并校正显著性水准(Bonferroni校正)。所有检验均为双侧检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 颈围和BMI结果
女性较男性年龄明显偏大，但颈围和BMI相对较小，差异均有统计学意义(P < 0.05)。
2.2 ESS量表和PSG监测结果
男性AHI明显高于女性，ESS评分较女性更高，但LSaO2较女性偏低，差异均有统计学意义(P < 0.01)，见表 1。
表 1 ESS量表评分和PSG监测结果性别 ESS评分 睡眠时间/min AHI LSaO2 男性 10.0(5.0，15.0)1) 411.5±63.61) 35.7(16.5，61.3)1) 78.0(64.0，85.0)1) 女性 8.0(4.0，13.0) 395.3±59.6 22.8(11.6，43.1) 82.0(73.0，86.0) 与女性比较，1) P < 0.01。 | Show Table
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2.3 各亚组中男女ESS评分结果
OSAHS轻度组中ESS评分男性高于女性，但差异无统计学意义(P>0.05)；中度组和重度组中ESS评分男性显著高于女性，且差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 2。
表 2 OSAHS轻、中、重度亚组分析项目 轻度(n=1092例)) 中度(n=995例) 重度(n=2412例) 男(n=899例) 女(n=193例) 男(n=848例) 女(n=147例) 男(n=2198例) 女(n=214例) ESS评分 8.0(4.0, 12.0)3) 7.0(3.0, 12.0)3) 8.0(4.0, 13.0)3) 6.0(3.0, 10.0)3) 11.0(6.0, 16.0)1)2) 9.0(3.0, 13.8)1)2) AHI 9.6(6.8, 12.2)2)3) 9.2(7.0, 12.1)2)3) 21.6(18.2, 25.7)1)3) 21.8(17.5, 25.1)1)3) 58.2(44.1, 72.3)1)2) 49.0(38.8, 70.7)1)2) 年龄/岁 44.3±12.92) 52.8±11.13) 47.1±13.01)3) 55.7±11.6 44.3±11.32) 55.5±11.81) 颈围/cm 40.4±2.82)3) 35.8±2.83) 40.8±3.11)3) 36.2±3.23) 42.6±3.01)2) 37.9±3.41)2) BMI 26.7±3.12)3) 26.2±3.53) 27.3±3.41)3) 26.9±4.33) 29.4±3.91)2) 28.9±5.21)2) LSaO2/% 86.0(83.0, 89.0)2)3) 87.0(82.0, 89.0)2)3) 83.0(78.0, 86.0)1)3) 83.0(79.0, 86.0)1)3) 67.0(58.0, 77.0)1)2) 73.0(60.0, 80.0)1)2) 睡眠时间/min 397.5±61.63) 393.6±61.4 397.1±62.53) 387.0±52.3 422.8±62.71)2) 402.6±62.0 与同性别中度组比较，1)P < 0.05；与同性别中度组比较, 2)P < 0.05; 与同性别重度组比较，3)P < 0.05。 | Show TableDownLoad:
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2.4 OSAHS病情程度分布的性别差异
OSAHS轻、中、重度患病人数在男性与女性间的分布差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 3。
表 3 男女患病严重程度差异比较例(%) 性别 轻度 中度 重度 χ2 P 男性 899(22.8) 848(21.5) 2198(55.7) 60.950 0.000 女性 193(34.8) 147(26.5) 214(38.6) | Show TableDownLoad:
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3. 讨论
本研究是国内选取较大样本进行OSAHS患者临床特性、性别差异的研究之一。研究显示男女比例为7.1∶1，与王洪洪等[14]报道结果相似，但日本一项分析3234例OSAHS患者的研究显示男女比例为5.6∶1，提示OSAHS男性发病率高于女性[15]。本研究用ESS量表评估嗜睡症状的性别差异，并进行了亚组分析，结果发现女性患者ESS评分低于男性，且亚组分析中上述差异仍然存在，充分提示了男性OSAHS患者嗜睡重于女性。嗜睡是OSAHS患者的典型症状，对于OSAHS诊断具有重要意义，ESS量表能够简单、标准化地评估患者的主观嗜睡倾向，目前被广泛应用于OSAHS的筛查，研究证实ESS评分与OSAHS严重程度具有良好的相关性[16]。嗜睡症状存在性别差异，可能有以下原因：①生活习惯因素，随着年龄的增长，人们因工作、生活原因趋于晚睡，而起床时间相对固定，总睡眠时间逐渐缩短；②环境因素，男性日常工作量大、加班多，且在家庭中常常扮演“驾驶员”，而女性多为“乘客”，过多的精力消耗使男性更容易产生嗜睡症状；③量表的局限性，ESS量表主要评估患者在8种情况下睡着的可能性大小[12]，并未对性别做出校正，而上述男女不同的社会及家庭分工，可能造成AHI相同，但实际病情却不同的结果。同时，因为女性OSAHS临床症状不典型，较少主诉嗜睡[6]，因此相同ESS得分下，女性嗜睡症状对疾病影响的权重应大于男性。
基本资料结果显示，女性发病年龄较男性偏大，但颈围和BMI小于男性。Basoglu等[17]对2827例OSAHS患者资料进行回顾性分析后得到相似结果，但女性BMI大于男性。Mano等[15]的研究亦得出类似结果，并发现50岁以上的健康女性比50岁以下者面临更大的OSAHS患病风险。女性一般在50岁左右绝经，绝经后性激素水平降低。研究发现女性雄激素水平高(如多囊卵巢患者)，会增加舌头的肌肉质量，从而加重女性阻塞性睡眠呼吸暂停[18]，而黄体酮对上呼吸道肌肉有刺激作用和通气效应[19]，提示女性激素对OSAHS的保护作用。绝经后女性OSAHS患病的风险可能增加，形成发病的独特年龄特点[20]。成年男性体脂含量虽然低于女性，但脂肪分布与女性存在差异，在腭部水平下颌线内的前段，男性颈部脂肪含量明显高于女性[19]，这很好地解释了男性颈围大于女性的原因。
本研究PSG结果显示，女性睡眠时间较男性少，AHI低，而最低血氧高于男性。由于男女气道生理结构差异，气道正前方通气关键区域男性颈部脂肪含量高，Jeong等[21]的研究发现当男性患者仰卧时，气道负荷增大，极易导致打鼾及睡眠呼吸障碍，所以男性患者相对于女性AHI高，而LSaO2更低。这在Mano等[15]的研究中亦得到了论证。另外，研究还发现OSAHS患病严重程度在男女性患者中分布有差异，男性患者中，重度OSAHS较多，这更加充分印证了OSAHS发病存在性别的差异。
本研究的局限性在于：①单中心、回顾性研究，无法对潜在的混杂因素进行评估；②由于研究时间跨度大，前期检查的硬件条件存在局限，一些相关检查指标未能详实记录，如快速动眼AHI、仰卧位AHI和睡眠潜伏期等。
通过对嗜睡症状、基线资料和PSG参数三方面数据的分析，笔者发现OSAHS患者临床特性存在性别差异，提示两性间OSAHS发病机制的不同，未来需要进一步的基础研究来揭示此差异发生的机制。临床上在对女性OSAHS患者的诊疗中，应更加重视女性的不典型症状，积极完善检查，以防漏诊；针对ESS量表存在的局限性，在以后的临床实践中应尝试加以改良，提高量表对女性OSAHS患者的诊断敏感性和特异性，从而积极干预，改善OSAHS患者的预后。
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表 1 ESS量表评分和PSG监测结果
性别 ESS评分 睡眠时间/min AHI LSaO2 男性 10.0(5.0，15.0)1) 411.5±63.61) 35.7(16.5，61.3)1) 78.0(64.0，85.0)1) 女性 8.0(4.0，13.0) 395.3±59.6 22.8(11.6，43.1) 82.0(73.0，86.0) 与女性比较，1) P < 0.01。
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表 2 OSAHS轻、中、重度亚组分析
项目 轻度(n=1092例)) 中度(n=995例) 重度(n=2412例) 男(n=899例) 女(n=193例) 男(n=848例) 女(n=147例) 男(n=2198例) 女(n=214例) ESS评分 8.0(4.0, 12.0)3) 7.0(3.0, 12.0)3) 8.0(4.0, 13.0)3) 6.0(3.0, 10.0)3) 11.0(6.0, 16.0)1)2) 9.0(3.0, 13.8)1)2) AHI 9.6(6.8, 12.2)2)3) 9.2(7.0, 12.1)2)3) 21.6(18.2, 25.7)1)3) 21.8(17.5, 25.1)1)3) 58.2(44.1, 72.3)1)2) 49.0(38.8, 70.7)1)2) 年龄/岁 44.3±12.92) 52.8±11.13) 47.1±13.01)3) 55.7±11.6 44.3±11.32) 55.5±11.81) 颈围/cm 40.4±2.82)3) 35.8±2.83) 40.8±3.11)3) 36.2±3.23) 42.6±3.01)2) 37.9±3.41)2) BMI 26.7±3.12)3) 26.2±3.53) 27.3±3.41)3) 26.9±4.33) 29.4±3.91)2) 28.9±5.21)2) LSaO2/% 86.0(83.0, 89.0)2)3) 87.0(82.0, 89.0)2)3) 83.0(78.0, 86.0)1)3) 83.0(79.0, 86.0)1)3) 67.0(58.0, 77.0)1)2) 73.0(60.0, 80.0)1)2) 睡眠时间/min 397.5±61.63) 393.6±61.4 397.1±62.53) 387.0±52.3 422.8±62.71)2) 402.6±62.0 与同性别中度组比较，1)P < 0.05；与同性别中度组比较, 2)P < 0.05; 与同性别重度组比较，3)P < 0.05。
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表 3 男女患病严重程度差异比较
例(%) 性别 轻度 中度 重度 χ2 P 男性 899(22.8) 848(21.5) 2198(55.7) 60.950 0.000 女性 193(34.8) 147(26.5) 214(38.6)
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其他类型引用(2)
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<td class="table_top_border2" align="center">10.0(5.0，15.0)<sup>1)</sup></td>
<td class="table_top_border2" align="center">411.5±63.6<sup>1)</sup></td>
<td class="table_top_border2" align="center">35.7(16.5，61.3)<sup>1)</sup></td>
<td class="table_top_border2" align="center">78.0(64.0，85.0)<sup>1)</sup></td>
</tr>
<tr>
<td class="table_bottom_border" align="left">女性</td>
<td class="table_bottom_border" align="center">8.0(4.0，13.0)</td>
<td class="table_bottom_border" align="center">395.3±59.6</td>
<td class="table_bottom_border" align="center">22.8(11.6，43.1)</td>
<td class="table_bottom_border" align="center">82.0(73.0，86.0)</td>
</tr>
</tbody>
<tfoot>
<tr><td align="left" colspan="5">与女性比较，<sup>1)</sup> <i>P</i> < 0.01。</td></tr>
</tfoot>
</table></div></foreignObject></svg>)
