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摘要: 目的 探究正常人群喉的声门比例(GP)及性别差异。方法 选择2017年1月-2019年12月在解放军总医院第六医学中心就诊的200例喉部结构正常的患者作为实验组, 其中组1包括100例女性, 组2包括100例男性; 选择Pontes文章中的对照组60例, 30例女性设为组3, 30例男性设为组4。结果 组1的GP值为0.78~1.76, 平均1.24;组2的GP值为0.82~2.20, 平均1.37;组3的GP值为0.91~1.20, 平均1.04;组4的GP值为1.07~1.44, 平均1.21。统计分析4组数据均呈正态分布; 组1、组2、组3、组4标准差分别为0.16、0.26、0.08和0.10, 方差齐性检验P < 0.05;采用Games-Howell检验进行多组分析, 组1与组2, 组3与组4, 组1与组3, 组2与组4, 统计分析4对数据, 结果均显示P < 0.05, 提示存在统计学差异。结论 从整体上看, 男性组的GP均值大于女性, 但不是所有男性GP值均大于女性; 在高GP值区间内, 男性占比大, 在低GP值区间内, 女性占比大。以往多将男性和女性作为两个整体, 对喉部和声门进行分析, 建议在探讨声门大小以及相关疾病时, 更应该注重个体的差异性。Abstract: Objective The aim of this study is to explore the glottic proportion(GP) and gender difference in Chinese subjects with normal larynx.Methods Two hundred patients with normal larynx in Sixth Medical Center of PLA General Hospital from January 2017 to December 2019 were selected as the experimental group. Group 1 included 100 females and group 2 included 100 males. Sixty patients with normal larynx in the Pontes article were selected as the control group, including 30 females as group 3 and 30 males as group 4.Results The GP range in group 1 was 0.78-1.76, with a mean of 1.24; 0.82-2.20 in group 2, with a mean of 1.37; 0.91-1.20 in group 3, with a mean of 1.04; 1.07-1.44 in group 4, with a mean of 1.21. Statistical analysis showed that the data of the four groups were normal distribution, the standard deviation was 0.16 in group 1, 0.26 in group 2, 0.08 in group 3, 0.10 in group 4, and the test of homogeneity of variance was P < 0.05. Games-Howell test was used for multi-group analysis, including group 1 and group 2, group 3 and group 4, group 1 and group 3, group 2 and group 4. The statistical results of the four groups all showed P < 0.05, indicating that there were statistical differences.Conclusion On the whole, the average GP of male group was higher than that of female, but not all males have a greater GP value than females. In the range of high GP value, males accounted for a large proportion, while in the range of low GP value, females accounted for a large proportion. In the past, most articles regard men and women as two groups to study the glottic proportion, and it was suggested that more attention should be paid to individual differences when discussing glottic proportion and related laryngeal diseases.
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Key words:
- glottic proportion /
- vocal cords /
- larynx
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声门主要由两部分构成，包括声门前部的膜间区和声门后部的软骨间区，两者间的边界则由双侧声带突间一条虚拟的连线确定。当声带处于完全外展位时，前声门呈三角形，后声门则呈五边梯形。有研究认为，在新生儿时期，其声带长度并不存在性别差异；而随着生长发育，喉部的声带逐渐增长，至20岁左右停止，此时男女之间的声带长度则差异明显[1]。1986年，Hirano等[2]为了研究后声门的形态，对20例成年尸体(男女比1:1)解剖获得的人喉进行摄像观测，发现当声带内收时，随着力的作用，声门前部首先闭合，而声门后部闭合稍延迟。为了进一步描述声门的形态，作者对后声门(软骨间区)和整个声门(膜间区和软骨间区)进行了测量。在声带外展位时，男性全声门长度、后声门长度均值分别为25.5 mm和10.0 mm，女性分别为17.1 mm和6.9 mm，两组数据中后声门占全声门长度的平均比值男性及女性分别为39%和40%，作者认为与声门前部的发声作用不同，声门后部在呼吸功能中扮演更为重要的角色。1994年，McFerran等[3]对34例喉接触性肉芽肿患者进行回顾分析，发现插管后患者中女性较为多发[4]；并且提出，特发组中女性患者的缺失可能与男性喉部某些固有的因素有关。2001年，Pontes等[5]为了探究喉部声门结构的性别差异对喉接触性肉芽肿形成的影响，引入了GP值这一概念，也就是声门处膜间区与软骨间区的中矢状径比值，通过相关的测量与统计，提出女性插管后肉芽肿的高发病率与女性声门GP值较低有关。此后，越来越多的学者对声门比例进行了描述，并借此对喉接触性肉芽肿的发病机制进行探讨[6-11]。
由于Pontes等[5]选择60例受试者作为对照组，人数较少，因此本研究我们收集200例喉部无明显异常的患者作为实验组，与其对照组的60例数据进行比较，以便更为详细地对正常人群的声门差异进行分析。
1. 资料和方法
1.1 研究对象
纳入2017年1月-2019年12月于解放军总医院第六医学中心就诊的200例患者为研究对象，男女各100例，均无明显喉部病变(无发声障碍和声带病变)。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：①年龄不低于20周岁，性别不限；②纤维电子喉镜未见明显病变；③自愿签署知情同意。排除标准：①电子喉镜图不清晰或未完全暴露声门结构；②非最大吸气相喉镜图；③喉部病变累及声带或破坏声门结构；④不愿签署知情同意书，无法配合的患者。本回顾性研究取得了解放军总医院第六医学中心的机构审查委员会的批准。
1.3 喉镜图的采集方法
所有患者在进行纤维电子喉镜检查前，先采用1%丁卡因进行鼻腔及口咽黏膜的局部麻醉，间隔5 min，处理3次，从而减轻患者咽部反射及鼻腔不适，之后使用纤维电子喉镜和XION品牌Matrix HD3超高清内镜摄像系统，让患者充分暴露声门，采集声带运动的视频并截取最大吸气相喉镜图。
首先评估最大吸气相时的喉镜图，按照图 1所示，使用Image J 1.49v图片处理软件测量受试者的声门比例(GP)，即膜间区与软骨间区的中矢状径比值，GP =膜间区(IM)/软骨间区(IC)。
IC和IM，以两侧声带突之间的假想线为界限。
1.4 统计分析
将200例患者的GP数据和Pontes等[5]文章中的对照组60例数据均导入SPSS 22.0社会科学统计软件包中。先对数据进行正态检验及方差齐性检验，定量资料采用Games-Howell检验方法进行统计分析。所有假设均采用双尾检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 研究材料的特征
本研究纳入200例患者为实验组，其中组1包括100例女性，年龄20~81岁，平均45.97岁；组2包括100例男性，年龄20~82岁，平均45.78岁；选择Pontes等[5]文章中的对照组60例，30例女性设为组3，30例男性设为组4。组1+组3为女性组，组2+组4为男性组。组1的GP值为0.78~1.76，平均1.24；组2的GP值为0.82~2.20，平均1.37；组3的GP值为0.91~1.20，平均1.04；组4的GP值为1.07~1.44，平均1.21。
2.2 统计结果
统计分析4组数据均呈正态分布；组1、组2、组3、组4标准差分别为0.16、0.26、0.08和0.10，方差齐性检验P < 0.05；采用Games-Howell检验进行多组分析，组1与组2，组3与组4，组1与组3，组2与组4，统计分析4对数据，结果均显示P < 0.05(表 1)。女性组GP均值全部小于男性组，而当性别组相同时，实验组中GP均值大于对照组。
表 1 男性组和女性组的GP值比较x±s 组别 例数 女性组 男性组 P 实验组 200 1.24±0.16 1.37±0.26 < 0.05 对照组 60 1.04±0.08 1.21±0.10 < 0.05 P < 0.05 < 0.05 | Show Table
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3. 讨论
1983年，鉴于观察到在喉接触性肉芽肿形成过程中男女发病率的差异性，Ohman等[12]提出男女体质影响喉接触性肉芽肿发病的假设。至2001年，为了验证这一可能性，Pontes等[5]根据发病的诱因将患者分组，从喉部解剖以及形态学方面，对喉接触性肉芽肿发病的性别差异进行了深入分析，从GP值切入，研究纳入66例实验组，按照主要病因分为插管组、过度用声组、胃食管反流组和特发原因组；另外，还选入60例受试者(无明显声音异常且无喉镜下可见病变)作为对照组，其中男女各30例。之后分析数据，得出女性对照组GP均值为1.04，男性对照组为1.21。Pontes等[5]认为女性的低GP值与插管后肉芽肿有关，具有低GP值的女性更易在插管后发病，而男性则由于其高GP值更易于产生非插管后肉芽肿。
为了验证文献中男女GP值的差异，我们选择了200例患者，均排除了喉部病变的可能。通过分析得出组1的GP均值为1.24，组2为1.37，结果显示两组差异有统计学意义，即女性组GP均值小于男性组，这与Pontes等[5]的结果一致。但是，我们进一步将组1与组3，组2与组4进行分析，结果显示两组差异均有统计学意义，也就是说，我们得出的GP均值，不论男女组，均大于Pontes等[5]的测量结果。由于Pontes等[5]使用的是70°硬性喉镜，而我们使用的是纤维电子喉镜，考虑两种喉镜的入路和操作角度差异，我们猜测可能与测量误差相关，当然也不排除国内外不同人群的差异。
我们对四组数据进行正态和方差同质性检验，结果显示均呈正态分布，但四组数据方差不齐，差异有统计学意义(P < 0.05)。为了更直接地观察数据的分布，我们将4组数据制成柱状散点图(图 2)，对比组1与组2数据的分散程度，并结合两组数据的标准差(分别为0.16和0.26)，可知组1的标准差明显小于组2。即我们统计的100例男性受试者的GP值分散程度较大，区别于组1的女性受试者，组2中的男性受试者的喉部差异较大。而Pontes等[5]测量的组3、组4的标准差分别为0.08和0.10，两组数据的方差齐性。在GP值< 1.24的区间中，组1的女性占54%(54/100)，组2的男性占34%(34/100)；1.24~1.37的区间中，组1的女性占26%(26/100)，组2的男性占21%(21/100)；GP值>1.37的区间中，组1的女性占20%(20/100)，组2的男性占45%(45/100)。以上数据显示，女性在低GP值区间占比大，男性则在高GP值区间占比较大。结合组1、组2的GP值区间(0.78~1.76)和(0.82~2.20)，我们发现，在实验组中，既存在大部分男性患者GP值大于女性GP均值，也存在部分男性的GP值与女性相近，这部分男性在组2中占34%(34/100)，当然，还有20%(20/100)的女性GP值大于男性。虽然统计结果显示女性GP均值小于男性，但并不是男性的声门一定大于女性，相反，也有女性的声门大于男性平均声门。
本研究结果显示，部分男性GP值小于男性的平均值，我们推测这可能是少数男性发生插管后肉芽肿的原因，而少数女性GP值大于男性的平均值，这可能是自发性肉芽肿见于个别女性的原因。由于本研究并未纳入患病数据，无法做进一步的研究，因此，我们计划收集一定数量的非插管喉接触性肉芽肿患者的GP值，并对其做进一步的测量与研究，去验证我们的推测。
综上，我们认为，虽然男性GP均值大于女性，但并不是所有男性的GP值都高于女性，男女的GP值在一定区间内均有分布，只不过在高GP值区间男性较多，在低GP值区间女性较多。既往我们在分析喉和声门时，多将男性和女性作为两个整体考虑，通过以上研究，我们建议在后续探讨声门大小以及相关疾病时，更应该注重个体的差异性。
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表 1 男性组和女性组的GP值比较
x±s 组别 例数 女性组 男性组 P 实验组 200 1.24±0.16 1.37±0.26 < 0.05 对照组 60 1.04±0.08 1.21±0.10 < 0.05 P < 0.05 < 0.05
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期刊类型引用(1)
1. 闫智强，张新海. 喉接触性肉芽肿发病机制及治疗研究进展. 国际耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2022(05): 285-288 . 
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