1.1   临床资料

纳入研究的所有患者，其临床诊断符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会2017版MD诊断和治疗指南^[2]。

1.2   纳入标准与排除因素

纳入标准：①单侧MD；②治疗前均完成内耳钆造影MRI检查，且造影结果提示存在内淋巴积水；③治疗前纯音听阈、cVEMP、oVEMP均测试完成且结果可查询。

本研究纳入的MD患者已排除以下因素：①治疗前未行内耳钆造影MRI检查，或MRI结果未提示存在内淋巴积水；②治疗前未在本院行纯音听阈、cVEMP、oVEMP测试，或完整报告无法查询；③cVEMP和oVEMP双耳均未引出者；④非首次治疗；⑤合并外耳和或中耳疾患；⑥引起内淋巴积水的其他疾病。

1.3   研究方法

根据纳入和排除标准，收集单侧MD患者共87例，其中男36例，女51例，年龄22~85岁，平均(51.71±13.67)岁。根据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会2017版指南^[2]进行梅尼埃病临床分期，500、1000、2000 Hz纯音听阈均值≤25 dB HL为Ⅰ期，26~40 dB HL为Ⅱ期，41~70 dB HL为Ⅲ期，>70 dB HL为Ⅳ期。若纯音听力图中某频率为听力计最大声输出值时无反应结果，则以该频率最大声输出值计算^[9]。

1.3.1   内耳钆造影

经鼓室内注射钆造影剂，注射后24 h行MRI检查，观察患者的内淋巴积水情况^[10]。

1.3.2   纯音听阈测试

采用纯音听力计(MADSEN Conera)测得双耳250~8000 Hz气导与骨导纯音听阈。

1.3.3   VEMP

采用ICS Chartr EP诱发反应仪(Otometrics)进行测试，通过插入式耳机给声刺激，刺激声为500 Hz短纯音，上升/下降2个周期，平台1个周期，刺激速率5.1次/s，叠加50次左右波形稳定即可。cVEMP的测试步骤以及P1与N1波的标定均参照《前庭诱发肌源性电位临床检测技术专家共识》完成^[11]。oVEMP的测试步骤以及P1与N1波的标定均参照《眼性前庭诱发肌源性电位临床检测技术专家共识》^[12]完成。振幅计算IAR=|振幅R-振幅L|/(振幅R+振幅L)×100%，刺激强度为90 dB nHL。

1.4   VEMP各参数异常评定标准与VEMP结果分级标准

根据实验室cVEMP和oVEMP正常成人数据，计算P1和N1潜伏期、P1-N1波间期、IAR各参数的正常范围上限(X±2SD)，超过上限为异常^[13]。根据异常评定标准，计算每组患者各参数的异常率并进行组间比较。为综合评估球囊-前庭下神经与椭圆囊-前庭上神经通路的功能，对每例患者的VEMP结果汇总并分级：VEMP引出且各参数(P1潜伏期、N1潜伏期、波间期和IAR)均正常为1级，VEMP引出但P1潜伏期/N1潜伏期/P1~N1波间期/IAR中任一异常为2级，VEMP引出但潜伏期相关(P1潜伏期/N1潜伏期/P1~N1波间期任一)与IAR均异常为3级，VEMP未引出为4级。总体上，1级为正常，2~4级为异常，并且异常程度逐级增加。

1.5   统计学方法

采用IBM SPSS Statistics 25.0软件对数据进行统计学处理，计算X±S。使用卡方检验分析各组引出率和各参数异常率差异是否有统计学意义，VEMP结果分级与纯音听阈平均值之间相关性分析采用Spearman相关方法，以P < 0.05为差异有统计学意义。

3.1   cVEMP和oVEMP引出率

本研究结果显示，伴随分期进展，MD患者cVEMP和oVEMP单独引出率、cVEMP与oVEMP两者均引出率逐步下降。此发展规律与既往研究结果类似，李斐等^[5]报道临床Ⅰ~Ⅱ期患者cVEMP引出率为80.5%，Ⅲ~Ⅳ期引出率为63.2%；范文君等(2017)报道临床Ⅰ~Ⅱ期患者oVEMP未引出率较低(即引出率较高)，Ⅲ~Ⅳ期患者未引出率可高达70%(即引出率仅30%)。Taylor等^[14]的研究结果提示气导cVEMP和oVEMP的异常率与MD患者听力损失之间存在相关性，即听力损失越重的患者患耳VEMP的异常率越高，说明MD患耳前庭与耳蜗功能受损趋势相似。再考虑到本研究纳入的患者均存在内淋巴积水，或可说明伴随疾病进展，MD患者球囊和椭圆囊的功能受到内淋巴积水的不利影响增大。有研究显示，部分Ⅳ期MD患者的耳石器会发生永久性的形态学损伤，例如球囊壁破裂进入耳石膜导致球囊斑消失^[15]。

3.2   P1和N1潜伏期及波间期

既往研究关于MD患者cVEMP潜伏期异常率的报告结果不一。Murofushi等^[13]报道在可引出cVEMP的28例MD患者中仅有1例出现P1潜伏期延长，占比仅为4%；Salviz等^[16]发现分别有22%和19%的单侧MD患耳(n=27)存在cVEMP中P1潜伏期延长和N1潜伏期延长。本研究纳入的患者中有57例cVEMP可引出，P1和N1潜伏期异常(延长)的占比分别为21.1%和26.3%，高于Murofushi等^[13]报道的4% P1潜伏期异常和N1潜伏期无异常，但是与Salviz等^[16]的研究结果类似。可能的原因如下：①本研究与Salviz等均采用的是500 Hz短纯音刺激声诱发cVEMP，而Murofushi等则采用的是click刺激声，考虑到VEMP潜伏期与刺激声类型相关，因此不排除500 Hz短纯音可能更易发现MD患者VEMP潜伏期异常；②本研究中纳入的MD患者均存在内淋巴积水，而Murofushi的研究中并未对此加以说明，潜伏期异常是否在确定存在内淋巴积水的MD患者中更常见？Johnson等^[6]报道经耳蜗电图确定存在内淋巴积水的MD患者组cVEMP的N1潜伏期平均数较正常对照组延长5 ms，差异有统计学意义。因此，cVEMP潜伏期异常是否与内淋巴积水相关还需进一步研究。

本研究中oVEMP的N1潜伏期总异常率超过40%，其中Ⅲ和Ⅳ期患者中的异常率均超过了50%。虽然既往研究中鲜有相关报道，但是Zuniga等^[17]报道20例平均临床分期为Ⅲ期的MD患者气导500 Hz短纯音oVEMP的N1潜伏期较正常对照组延长。Zuniga等^[17]还认为MD患者中oVEMP的N1潜伏期异常可能与患者自身为应对外周性眩晕而出现了中枢适应(central adaptation)相关。

既往研究表明VEMP潜伏期延长常见于听神经瘤和多发性硬化的患者^{[13, 18]}，主要提示迷路后的神经病变^[13]。一般认为，MD主要为迷路病变，理论上并不会造成VEMP潜伏期的延长。但是，最新的组织病理学研究发现，MD患耳会存在多种形式的前庭神经慢性损伤，包括淀粉体(corpora amylacea，CA)形成、轴突萎缩和髓鞘严重受损；前庭神经组织当中的CA密度与病程以及听力损伤程度都具有正相关性，而与年龄无相关性，由此说明，伴随病程的延长和疾病的发展，MD患耳前庭神经组织出现退变^[19]。基于此，VEMP潜伏期或可成为评估MD患耳前庭神经功能的重要指标，潜伏期延长或可说明前庭神经功能存在异常。

3.3   IAR

本研究显示，在54例双耳cVEMP引出患者中，共有10例患者IAR异常，分别为1例(6.7%)Ⅰ~Ⅱ期，7例(21.2%)Ⅲ期和2例(33.3%)Ⅳ期，且均为患耳波幅减弱。根据Young等^[15]在文中提供的数据可计算出，Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者cVEMP的IAR异常率(患耳波幅减弱)分别为10%、28.6%和33.3%，与本研究结果所得异常率相近，说明MD患者中会有10%~30%的患者出现IAR异常(cVEMP患耳波幅减弱)。但是，本研究的Ⅰ~Ⅱ期患者中并未出现患耳波幅增强，而Young等^[15]则报告了3例，分析原因可能为本研究MD患者在球囊处的内淋巴积水程度不够，未能肿胀突出到达镫骨底板处，所以在气导刺激下未出现患耳波幅增强反应。

此外，本研究27例双耳oVEMP引出的患者中，2例Ⅰ~Ⅱ期、1例Ⅲ期患耳波幅异常增强，而2例Ⅲ期患者患耳波幅异常减弱。Young等^[20]报道MD患者oVEMP患耳波幅异常减弱的占比为32%；Taylor等^[14]报道2例早期MD患耳oVEMP波幅异常增强的情况，IAR分别为64.4%和53.2%。伴随疾病进展，Ⅲ~Ⅳ期患者的耳石器功能和结构可能因内淋巴积水等因素的作用，出现长久性损伤，进而导致患耳oVEMP波幅异常减弱，而临床早期MD患耳oVEMP波幅异常增大则可能与椭圆囊处的积水相关^[21]。本研究发现Ⅲ期患者也可能存在患耳波幅异常增大，值得进一步观察。另有学者提出，MD患耳oVEMP波幅异常增大或可提示椭圆囊功能处于动态发展阶段，可能是MD发作期，或是发作期刚刚结束，椭圆囊功能处于一个可逆性的快速恢复状态；当椭圆囊积水缓解之后，oVEMP会从增强反应恢复到正常反应^[21]。

3.4   VEMP结果分级

本研究中Ⅰ~Ⅳ期患耳VEMP结果分级与纯音听阈平均值具有相关性，表明伴随临床分期进展，纯音听阈不断升高(听力损失程度加重)，cVEMP与oVEMP的结果分级均逐步增加，提示球囊-前庭下神经与椭圆囊-前庭上神经通路的功能在逐步减弱。并且，cVEMP结果分级与oVEMP结果分级之间也具有相关性，说明两者是伴随疾病同步发展。刘宇鹏等^[1]研究不同临床分期MD患者的前庭功能分级(球囊、椭圆囊、半规管功能均正常的患者为Ⅰ级，球囊、椭圆囊、半规管功能中1项异常者为Ⅱ级，2项异常者为Ⅲ级，3项均异常者为Ⅳ级)，结果表明前庭功能分级与患者的听力水平具有相关性，说明听力分期与前庭功能分级可以同步评估MD患者的疾病进展情况。牛晓蓉等^[22]根据VEMP结果，对56例单侧MD患耳的前庭囊斑功能进行分级(cVEMP和oVEMP均正常者为1级，cVEMP或oVEMP任一项检查结果异常者为2级，两项检查结果均异常者为3级)，结果发现前庭囊斑功能分级与MD临床分期之间呈正相关性。本研究所用分级与上述两项研究所用分级不同，刘宇鹏等主要是通过综合多项前庭功能相关检查的结果对患者整体的前庭功能进行分级，牛晓蓉等则是结合cVEMP与oVEMP的测试结果对患者前庭中的囊斑功能进行分级，而本研究是对患者的cVEMP与oVEMP结果进行单独分级，分别用以评价球囊通路功能(cVEMP)与椭圆囊通路功能(oVEMP)，因此，从分级的主要用途来看，本研究的分级方法或可更精确地评估到某一耳石器通路。

综上所述，MD患者不同分期患耳VEMP结果可提供以下信息：①cVEMP和oVEMP引出率会伴随临床分期进展而逐步下降；②MD患耳存在潜伏期延长的情况，或可提示存在迷路后神经病变；③Ⅰ~Ⅲ期患者均可能出现患耳oVEMP波幅异常增强；④临床分期增加，纯音听阈增高，cVEMP和oVEMP结果分级增加，说明在内淋巴积水存在的情况下，MD患者球囊-前庭下神经与椭圆囊-前庭上神经通路的功能与听觉功能伴随疾病同步进展，表现为功能逐步减弱。