Ultrasound-guided local injection of dexamethasone and lidocaine into subcapsule for subacute thyroiditis
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摘要: 目的 探讨超声引导包膜下注射地塞米松及利多卡因混合液在治疗亚急性甲状腺炎(SAT)的有效性及安全性。 方法 将93例SAT患者随机分为注射组(A组)48例和泼尼松龙组(B组)45例,A组在超声引导下行甲状腺病变区域包膜下注射地塞米松及利多卡因混合液治疗,B组行传统口服药物泼尼松龙治疗。对比两组的疼痛缓解时间、治疗周期、甲状腺功能恢复情况及复发率、并发甲减及药物不良反应等。 结果 随访6个月,A组在疼痛缓解时间、治疗周期、甲状腺功能恢复上显著短于B组,差异有统计学意义(P<0.05);在复发率及甲减发生上两组差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 与口服泼尼松龙治疗方式相比,超声引导下局部注射地塞米松及利多卡因混合液能快速缓解疼痛,治疗周期更短,不良反应少,操作风险可控。Abstract: Objective To compare the efficacy and safety of ultrasound-guided local injection of the mixture of dexamethasone(DEX) with lidocaine and oral prednisolone(PSL) in treating patients with subacute thyroiditis. Methods Ninety-three patients with subacute thyroiditis were divided into group A(n=48) and Group B(n=45). Group A was treated with ultrasound-guided subcapsular injection in thyroid lesion area, while group B was treated with oral medication. The pain relief time, the duration of treatment, thyroid function recovery, recurrence rate, concurrent hypothyroidism, and drug side effects were compared between the two groups. Results After 6 months of follow-up, the pain relief time, the duration of treatment and thyroid function recovery in group A were significantly shorter than those in group B (P<0.05), but not the recurrence rate and hypothyroidism(P>0.05). Conclusion Compared with oral PSL treatment, ultrasound-guided local injection of DEX and lidocaine mixture can quickly relieve pain, shorter the duration of treatment and lower adverse reactions.
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Key words:
- subacute thyroiditis /
- ultrasound-guided /
- dexamethasone /
- lidocaine
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亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis,SAT),又称为慢性肉芽肿性甲状腺炎、病毒性甲状腺炎、DeQuervain甲状腺炎等。患者常表现为颈部吞咽性疼痛、发热、乏力等症状[1],目前具体原因不清,普遍认为和病毒感染有关,最新研究表明其发生及复发和人类白细胞抗原(HLA)关系密切[2-3];因其具有自限性的特点,故治疗主要目的在于控制疼痛及炎症反应[4],糖皮质激素(如泼尼松龙)是最常应用于治疗SAT的抗炎药,它能有效缓解颈部疼痛及其他不适症状,治疗周期常需2~8周[5],个别患者因病情反复或需更长。长期服用糖皮质激素会造成库欣综合征、高血压、胃溃疡、骨质疏松等的发生[4, 6]。
文献报道将利多卡因和地塞米松混合液注射于病变腺体内治疗SAT可明显缩短疗程[7-10],然鲜有文献对此疗法作一系统阐述;实际操作中,病变区域常因病变腺体质地较硬致注射治疗失败,临床中,笔者更倾向于行甲状腺包膜下注射。本研究中,笔者比较了经超声引导包膜下注射疗法和口服泼尼松龙治疗SAT,以此评估注射疗法的有效性及安全性。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
选取我科及内分泌科在2016年7月—2017年12月就诊患者,依据日本甲状腺协会拟定的SAT临床诊断指南(http://www.japanthyroid.jp/en/guidelines.html#Sub),最终纳入93例SAT患者作为研究对象。纳入标准:①年龄≥18岁;②颈部疼痛视觉模拟评分法(visual analogue score,VAS)评分≥3分;③知情同意并自愿参与研究。排除标准:①精神障碍难以配合者;②凝血功能障碍者;③颈部后仰困难者。随机分为注射组(A组)48例和泼尼松龙组(B组)45例。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。1.2 仪器与方法
1.2.1 超声引导注射疗法
A组在超声引导下行注射治疗。仪器选用CHISON Q6彩色多普勒超声诊断仪,探头频率10 MHz。患者取仰卧位,肩下垫一软枕,颈部稍后仰,操作者位于头侧(图 1a),超声评估病变区域,确定穿刺点。无菌保护套保护探头,2.5 mL注射器抽取2 mL混合液(地塞米松注射液1 mL:5 mg及2%利多卡因注射液1 mL,以下简称混合液),超声引导下由穿刺点经皮肤、胸锁乳突肌达病变甲状腺区包膜,缓慢推注混合液(图 1b、1c),术毕,按压20 min观察无不适可离开;隔日再次注射治疗1次,剂量不变,连续3次;3次后若少数患者伴有轻微疼痛者(VSA≤3分),可对症给予洛索洛芬180 mg/d缓解或随访观察,必要时(VSA > 3分)可结合患者意愿增加治疗次数。
1.2.2 口服泼尼松龙治疗
B组采用口服泼尼松龙,初始剂量为20 mg/d,个别患者疼痛缓解不明显可酌情加量,维持口服治疗2周后以每周5 mg减量,若减量过程中疼痛复发可维持之前剂量,直至停药。
1.3 观察指标
① 两组一般特征。②颈部疼痛缓解时间。采用VAS进行疼痛评分,痛感越强分值越高,无痛为0分;1~3分:有轻微的疼痛,能够忍受;4~6分:患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受;7~10分;患者有强烈的疼痛,难以忍受。≤3分认为治疗有效。③治疗周期。④血清游离T3(FT3)、游离T4(FT4)、促甲状腺素(TSH)、血沉(ESR)、体重指数(BMI)。⑤甲减发生情况。
1.4 统计学方法
研究数据运用SPSS 26.0软件进行处理,计量资料x±s比较进行t 检验,计数资料比较进行χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般特征
两组一般特征无差异(表 1)。
表 1 两组一般特征项目 A组 B组 P 例数 48 45 性别(男/女) 7/41 7/38 >0.05 年龄/岁 45.56±8.89 44.86±6.54 >0.05 发病至就诊时间/d 6.19±4.95 7.56±3.24 >0.05 临床表现 颈部吞咽性疼痛
(+/-)48/0 45/0 — 发热(+/-) 6/42 5/40 >0.05 心悸(+/-) 12/36 10/35 >0.05 多汗(+/-) 10/38 6/39 >0.05 体重减轻(+/-) 21/27 19/26 >0.05 实验室检查 白细胞计数/
(×109·L-1)6.62±1.02 6.42±1.13 >0.05 中性粒细胞数/
(×109·L-1)4.25±0.25 4.31±0.21 >0.05 FT4/
(pmol· L-1)26.60±11.67 25.94±11.02 >0.05 TSH/
(μIU· mL-1)0.21±0.39 0.19±0.26 >0.05 ESR(+/-) 46/2 44/1 >0.05 2.2 临床疗效比较
随诊6个月,两组患者均治愈。A组疼痛缓解起效及周期较B组短(P<0.05),其中2例最终选择口服泼尼松龙,1例经6次包膜下注射治疗后痊愈。A组甲状腺功能恢复时间较快。两组在复发率及甲减发生率上差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。
表 2 两组临床疗效评价项目 A组 B组 P 疼痛评分(0~3) <2.5 h 48 0 <0.01 1~2 d 45 22 >0.05 3~6 d 46 23 >0.05 > 6 d 46 25 >0.05 疼痛缓解时间 2.5 h
(10 min~5 h)5 d
(7~12 d)<0.01 治疗周期/d 6(2~32) 20(5~190) <0.05 甲状腺功能情况 FT3/(pmol·L-1) 4周 6.13±2.06 8.05±1.72 <0.05 8周 6.09±1.42 7.31±2.30 <0.05 12周 5.52±2.43 6.14±1.68 >0.05 FT4/(pmol·L-1) 4周 14.42±7.01 20.54±9.62 <0.01 8周 12.06±8.54 17.06±7.62 <0.05 12周 12.54±4.03 14.10±5.25 >0.05 TSH/(μIU·mL-1) 4周 1.14±0.28 0.42±1.36 <0.01 8周 2.21±1.42 1.18±0.37 <0.01 12周 2.68±1.95 2.02±0.48 >0.05 ESR/(mm·h -1) 4周 6.21±4.74 26.74±7.45 <0.01 8周 6.02±3.89 12.42±4.61 <0.01 12周 7.01±2.04 6.25±3.52 >0.05 复发/例 3 5 >0.05 甲减或亚临床甲减/例 5 3 >0.05 减/例 2.3 不良反应
随访6个月,A组1例发生局部渗血伴疼痛,对症止痛后好转,3例发生轻微短暂性声音嘶哑,24 h后自愈,无远期并发症。B组2例2型糖尿病患者在治疗过程中血糖控制恶化。B组患者治疗结束后体重增加(1.56±2.55) kg,高于A组[(0.42±1.26) kg],差异有统计学意义(P<0.01)。
3. 讨论
口服糖皮质激素泼尼松龙是目前治疗SAT的最常用手段,初始剂量尚有争议,美国ATA治疗推荐初始剂量为40 mg/d,亚洲许多国家则推荐初始剂量为20 mg [8, 11],均采取逐渐减少剂量直至控制症状的方法。停药过快常致病情反复,服用药物治疗周期较长,长期服用糖皮质激素可带来胃溃疡、骨质疏松、库欣综合征等不良反应[12];大剂量非甾体抗炎药也能在一定程度上缓解颈部疼痛等不适症状,研究表明其疗效常欠佳及复发率较高,且大剂量非甾体药物易诱发胃肠黏膜出血可能[5]。本研究通过超声引导下局部注射地塞米松治疗SAT,避免了全身糖皮质激素及非甾体药物治疗所带来的相关不良反应,大大缩短了治疗周期。
地塞米松为长效糖皮质激素,抗炎能力较强,其在组织中的半衰期为36~72 h [13-14];利多卡因作为局部麻醉用药,有研究表明其还有一定程度的抗炎作用[15]。本研究中,采用固定药物剂量(地塞米松注射液1 mL:5 mg及2%利多卡因注射液1 mL)经超声引导下注射至甲状腺病变包膜下,疼痛缓解平均时间为2.5 h,平均治疗周期为6 d,较口服泼尼松龙组明显缩短了治疗周期。类似文献报道疼痛缓解时间可缩短至30 s,治疗平均周期为4 d [7],分析其原因,操作者可随患者主观症状逐渐增加药物剂量,直至疼痛缓解。笔者认为,两种方式可根据术者操作习惯决定,固定剂量操作直接将药物注射于腺体内及包膜,可以一定程度上避免因较长时间注射带给患者的不适感。
由SAT导致的颈部疼痛持续时间可为1周~数月,目前口服泼尼松龙的初始剂量及停药指征尚不统一,主要是由患者的自我疼痛症状所决定。在国内,一般治疗方案为20~40 mg的初始剂量,每周递减5 mg直至停药,常需4~8周。为进一步缩短治疗周期,本研究者初始探索阶段尝试每周注射治疗1次,注射混合液剂量不变,实践中发现个别患者48 h后疼痛再发,分析原因可能与注射间隔或剂量浓度有关。后尝试将治疗间隔缩短为隔日注射治疗1次,药物剂量不变,3次注射治疗后有效率100%,治愈率95.8%,随访发现注射疗法大大缩短了SAT治疗周期,且甲状腺功能及血沉恢复情况也较口服药物组缩短,未有明显不良并发症。本研究证实了对SAT局部注射地塞米松治疗周期上明显优于全身用药,这可能和局部疗法作用于病变区域的浓度较高有关,关于初始最优药物剂量是否可依据体重或炎症病变程度来决定,后续仍需大样本研究来验证。
超声引导下注射地塞米松治疗SAT是一项具有侵袭性的操作,可能会导致并发症的发生,最常见的是出血及疼痛。实际上,炎症期间病变腺体质地偏硬,腺体本身所致的出血很罕见,少许的渗血多为穿刺针道出血所致,笔者认为穿刺后给予穿刺点加压20 min是足够的。在本研究中48例患者穿刺后均加压20 min,仅有1例患者注射药物后较之前疼痛加重,并见穿刺点周围皮肤瘀斑,随访1周后瘀斑消退。因穿刺注射过程中加有利多卡因,突破皮肤后推注少许混合液可起到局部镇痛作用,故穿刺注射后患者原则上痛感不明显,若疼痛加重应考虑局部渗血的可能。本研究中1例患者发生局部渗血,多数患者耐受性好。
在注射治疗过程中,有如下几点需强调:第一,对操作者的要求。操作者需熟练掌握甲状腺结节穿刺技术,左手和右手均能灵活操作;对于颈部的解剖需准确识别胸锁乳突肌、颈内静脉、颈总动脉、甲状腺腺体、气管等各重要解剖标志,避免损伤周围重要器官组织。第二,穿刺路径的选择。笔者认为宜选择经腺体外侧进针,即经皮肤、胸锁乳突肌、腺体,该路径最大的优势在于操作方便,穿刺注射完毕后亦方便患者按压。若经峡部进针常会在体表表现为垂直进针,且术后按压可能会加压于气管引起颈部不适。第三,双侧同时发病患者的治疗建议。本研究中有3例患者在注射后诉伴有一过性声嘶的情况,数小时后缓解,分析原因可能是注射混合液外渗至喉返神经引起,因其含有的利多卡因成分可能导致喉返神经暂时麻痹。故双侧病变伴有疼痛的患者建议隔日注射另一侧,避免同时治疗造成双侧声带麻痹。
本研究仍有不足之处:其一,纳入研究对象较少,且为单中心研究,可能会对试验结果造成一定的误差,后期需开展多中心及大样本研究进一步验证。其二,理论上讲操作中有发生暂时性声带麻痹的风险,虽概率较小,为确保治疗的安全性,后期研究中需完善喉镜检查。
相比于传统口服泼尼松龙治疗SAT,本研究证实了超声引导包膜下注射地塞米松及利多卡因治疗SAT可有效缩短治疗周期,避免长期服用激素所带来的全身不良反应,为治疗SAT提供了一种新的思路与选择。
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表 1 两组一般特征
项目 A组 B组 P 例数 48 45 性别(男/女) 7/41 7/38 >0.05 年龄/岁 45.56±8.89 44.86±6.54 >0.05 发病至就诊时间/d 6.19±4.95 7.56±3.24 >0.05 临床表现 颈部吞咽性疼痛
(+/-)48/0 45/0 — 发热(+/-) 6/42 5/40 >0.05 心悸(+/-) 12/36 10/35 >0.05 多汗(+/-) 10/38 6/39 >0.05 体重减轻(+/-) 21/27 19/26 >0.05 实验室检查 白细胞计数/
(×109·L-1)6.62±1.02 6.42±1.13 >0.05 中性粒细胞数/
(×109·L-1)4.25±0.25 4.31±0.21 >0.05 FT4/
(pmol· L-1)26.60±11.67 25.94±11.02 >0.05 TSH/
(μIU· mL-1)0.21±0.39 0.19±0.26 >0.05 ESR(+/-) 46/2 44/1 >0.05 表 2 两组临床疗效评价
项目 A组 B组 P 疼痛评分(0~3) <2.5 h 48 0 <0.01 1~2 d 45 22 >0.05 3~6 d 46 23 >0.05 > 6 d 46 25 >0.05 疼痛缓解时间 2.5 h
(10 min~5 h)5 d
(7~12 d)<0.01 治疗周期/d 6(2~32) 20(5~190) <0.05 甲状腺功能情况 FT3/(pmol·L-1) 4周 6.13±2.06 8.05±1.72 <0.05 8周 6.09±1.42 7.31±2.30 <0.05 12周 5.52±2.43 6.14±1.68 >0.05 FT4/(pmol·L-1) 4周 14.42±7.01 20.54±9.62 <0.01 8周 12.06±8.54 17.06±7.62 <0.05 12周 12.54±4.03 14.10±5.25 >0.05 TSH/(μIU·mL-1) 4周 1.14±0.28 0.42±1.36 <0.01 8周 2.21±1.42 1.18±0.37 <0.01 12周 2.68±1.95 2.02±0.48 >0.05 ESR/(mm·h -1) 4周 6.21±4.74 26.74±7.45 <0.01 8周 6.02±3.89 12.42±4.61 <0.01 12周 7.01±2.04 6.25±3.52 >0.05 复发/例 3 5 >0.05 甲减或亚临床甲减/例 5 3 >0.05 减/例 -
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