甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是甲状腺恶性肿瘤中最常见的病理类型，PTC发展缓慢，颈部淋巴结转移较早，PTC淋巴结转移以Ⅵ区为最常见，其次为颈Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅴ区。对术前评估确诊或术中冷冻病理学确诊存在颈侧区淋巴结转移的患者，指南建议行颈侧区淋巴结清扫^〔1-2〕。但无论是传统的L型切口或低领弧形切口都会留下很长瘢痕，给患者造成很大心理创伤^〔3〕。自从Kitagawa等^〔4〕于2002年通过颈部2个小切口完成了腔镜辅助颈侧区淋巴结清扫术以来，国内外也相继报道了应用腔镜辅助颈侧区清扫术治疗PTC颈侧区淋巴结转移^〔5-7〕。但国内文献尚未见前瞻性随机对照研究。本文对PTC需行侧颈淋巴结清扫的患者进行前瞻性随机对照研究，以探讨腔镜辅助侧颈清扫的彻底性、安全性及美容性，现报告如下。

1.   资料与方法

2.   结果

3.   讨论

甲状腺癌的患病率自1997年开始呈快速攀升趋势，尤其是女性患者，甲状腺癌患病率更是升高了2倍多^〔9〕。传统的甲状腺全切除、颈部淋巴结清扫术是治疗甲状腺癌合并颈侧区淋巴结转移的主要方式，并得到了广泛认可。但术后颈前瘢痕对患者尤其是女性患者的日常工作、生活带来很大的心理压力。自从腔镜技术运用到甲状腺手术中以来，该术式满足了某些特殊人群的美容要求。目前常用的腔镜甲状腺入路包括经胸乳入路腔镜甲状腺手术、全乳晕入路腔镜甲状腺手术、经口入路腔镜甲状腺手术、经腋窝入路腔镜甲状腺手术、腔镜辅助甲状腺手术等。但目前应用于甲状腺癌颈侧区清扫的腔镜技术主要包括经胸乳入路腔镜甲状腺手术、全乳晕入路腔镜甲状腺手术、腔镜辅助甲状腺以及机器人全腔镜甲状腺手术，其他入路也在尝试行甲状腺癌颈侧区清扫，但数量有限，尚在摸索阶段。经胸乳入路腔镜甲状腺手术、全乳晕入路腔镜甲状腺手术切口瘢痕可被所穿衣服掩盖，使颈部无瘢痕，达到颈部真正的美容。但是由于胸骨、锁骨的阻挡，该术式对于中央区胸骨后及颈侧区Ⅳ区下段颈静脉角区淋巴结清扫有死角，虽然内镜甲状腺癌手术能达到与开放性手术相同的根治效果，并发症发生率低，具有微创、美容的优势，但对于肿瘤根治的彻底性而言，同行之间仍存在较大争议。机器人甲状腺手术借助机械臂，在一定程度上可以解决全腔镜颈淋巴清扫的死角问题，但机器人只有少数医院购买，且价格昂贵，很难作为常规术式推广。自Miccoli术式由高力教授引进中国以来，他们做了一系列改进，章德广教授于2013年将这一腔镜辅助技术应用到甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术中以来，积累了很多经验，他们认为该技术安全可靠，手术清扫彻底、切口小，有一定美容效果^〔10〕。该术式同行认可程度高，且易于推广应用。

腔镜辅助侧颈淋巴结清扫是否彻底，除了看清扫范围能否达到和常规手术一致，还需要看清扫淋巴结数目是否能达到和开放手术一样的数目。为了达到这一目的，本研究2组手术均由同一组具有丰富甲状腺颈侧区淋巴结清扫经验的高年资副主任医师完成，清扫界限完全同开放手术界限。2组无论是在清扫的淋巴结数目还是转移的淋巴结数目方面均无明显差异。虽然我科开展该术式时间不长，但腔镜辅助组手术时间较开放组延长并不多，可能同普外科医生具备其他腔镜手术基础，且我们团队开展腔镜辅助下腺叶及中央区清扫时间较长，比较熟悉腔镜下甲状腺操作有关；另外我们现在有成熟的经验可借鉴，再加上反复观看手术录像，参加学习班等均有助于提高手术技巧，缩短手术时间。况且本研究中腔镜辅助组手术切口均为6 cm，较章德广^〔11〕报道的4~6 cm的切口长，这样更有利于操作，从而缩短手术时间。

血清Tg在诊断DTC复发或转移时具有较好的敏感性和特异性，常用于DTC患者治疗后的监测。当甲状腺全切及¹³¹I治疗后，Tg与甲状腺癌的复发、转移和预后相关^〔12-14〕。超声对早期发现DTC患者的颈部转移具有高度的敏感性，是随访中的重要内容^〔15〕。张瑞坚等^〔16〕研究表明，颈部超声对DTC术后复发转移诊断的阳性预测值为90.5%，而Tg水平诊断的阳性预测值为88.4%，因此建议DTC术后患者应行颈部超声联合血清Tg水平复查，以提高诊断水平，避免单纯行血清Tg的检测而造成转移灶的遗漏。本研究结果显示，术后6个月复查超声2组均未发现复发，2组血清基础Tg水平均处于较低水平，且差异无统计学意义。无论是在淋巴结数目方面还是在超声、血清Tg水平方面，均表明2组在肿瘤根治的彻底性方面一致。

2组患者术后均出现了暂时性的声嘶及甲状旁腺功能减退，但2组比较差异无统计学意义。2组均无永久性声嘶及甲状旁腺功能减退，均无血肿及淋巴漏，故腔镜辅助颈侧区淋巴结清扫术可以达到同开放手术一样的安全性。甲状腺术后暂时性的声嘶可以是手术中喉返神经受刺激后造成的神经水肿而导致的暂时性声带麻痹，也可以是术中全身麻醉过程中刺激造成喉黏膜水肿而导致的暂时性嘶哑，这2种情况可以通过喉镜检查声带的活动来区别。但在本研究中并没有为该类型患者行喉镜检查，这是本研究的局限性。本研究认为不管是哪种原因造成的暂时性的声嘶，进一步喉镜检查患者均无受益，还会增加患者痛苦，而且对近期治疗无指导意义，但对于术后6个月仍未恢复的声嘶患者，本研究一定会查喉镜明确原因，以指导下一步的治疗。

腔镜辅助颈侧区淋巴结清扫术是为了减少对患者的创伤，增加患者舒适度，提高美容效果。患者术后3 d颈部疼痛评分、腔镜辅助组疼痛较开放组轻，差异有统计学意义，考虑与腔镜辅助组术中切口较小，支配皮肤的末梢神经切断较少，以及内镜下放大了局部解剖，无须像开放手术那样过度牵拉皮瓣及肌肉才能充分暴露上颈部，从而导致牵拉引起的疼痛有关。术后1个月腔镜辅助组疼痛程度也较开放组轻，但2组间差异无统计学意义。术后1个月颈部麻木不适感腔镜辅助组较开放组轻，2组比较差异有统计学意义。具体原因可能与腔镜的放大作用，不需过度牵拉肌肉及神经，从而避免神经小分支的功能受损有关。另外，因为腔镜辅助组手术切口明显小于开放组，故术后3个月美容满意度评分腔镜辅助组较满意，且2组比较差异有统计学意义。

综上所述，与传统开放手术相比，腔镜辅助颈侧区淋巴结清扫术具有视野放大、视野清晰等优势，对于医生而言，抬头做手术避免了长时间低头对其造成的不适，尤其颈部的不适。对患者而言，除了获得与开放手术等同的疗效，其最大的优势为颈部瘢痕明显缩小，达到了较好的美容效果。本研究样本量比较小，而且随访时间较短，故还需对大样本、多中心的临床资料进行长期随访，以获得更完美的随访数据。